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烧伤病人的护理

    来源:北京积水潭医院烧伤科    点击数:4593    发布时间:2011/5/27 11:18:00    
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 严重烧伤后若不及时治疗,病人可发生休克,必须立即进行抢救和适当的处理。大面积烧伤病人病情危重,病程长,而烧伤创面的处理和护理工作贯穿于烧伤治疗的全过程,是烧伤治疗中一项最基本的、时间较长的、工作量很大的任务。所以如何使烧伤病人更好地康复,一部分靠很好地治疔,一部分依赖于我们在烧伤各时期的护理工作的完成情况。

  1烧伤休克期的护理

  烧伤休克是严重烧伤早期的临床表现之一,一般发生在伤后最初几小时或十几小时,属于低血容量性休克。它是由于受伤后毛细血管的通透性改变,使大量血浆及电解质渗出,造成有效循环血量的减少。渗出的速度以伤后6~8小时内最快,一般在伤后30~48小时渗出达最高峰,这一时期叫烧伤休克期。

  11休克期临床表现

  111生命体征的变化:脉搏:脉搏增快而细弱,甚至触不清,严重烧伤病人应用听诊器测1分钟心率,成年人要求在120次/分以下,儿童要求在140次/分以下。体温:变化不大,不是休克期的敏感指标,有时可正常,或在38℃左右,而有严重感染时,可出现更高的体温,小儿可出现39℃以上的体温。呼吸:烧伤休克时,病人的呼吸常常浅而急促,有时也表现深而慢。当有吸入性损伤时,或躯干部有环形烧伤,均可出现呼吸困难、发绀、呼吸梗阻。当大量快速输液时,如果突发呼吸急促、咳泡沫痰,肺部听诊有水泡音时,应考虑是肺水肿。血压:烧伤早期由于血管收缩,周围阻力增加,代偿性的使血压维持正常,如果休克未得到正确处理,则毛细血管床扩大,血流淤滞,有效循环量减少,则血压下降。

  112口渴:由于血容量不足,可刺激口渴中枢,是休克期较早出现的症状。

  113精神状态:最初表现为烦躁不安,严重时逐渐发展为抑制。缺氧、疼痛刺激均可出现烦躁,应仔细观察病情鉴别烦躁原因。

  114末梢循环不良:肢端冷、皮肤发白、毛细血管充盈差,足背动脉搏动弱,静脉穿刺困难。

  115恶心呕吐:主要是由于脑和消化道缺氧以及胃粘膜水肿引起,伤后不合理的大量饮水、进食等也可造成恶心呕吐。

  116少尿、无尿:尿量的多少可直接反应血容量,是敏感指标。它不仅可提示血容量不足,还可以反应肾功能,严重烧伤的病人可出现血尿。

  12休克期护理

  121保暖:由于创面渗出,水分蒸发,大量热的丧失,病人大都表现畏寒,尤其是全身创面暴露的病人,所以室温保持在28℃~32℃,大面积烧伤病人多采用暴露疗法,创面可采用2400W烤灯照射或远红外线烤灯照射,使创面干燥结痂。

  122体位:采取去枕平卧位,每4小时翻身一次,保持创面干燥。有头面部烧伤的病人,注意听病人呼吸音的改变、说话声音的改变。

  123保持呼吸道通畅:大面积烧伤病人和颜面部烧伤的病人,多伴有吸入性损伤,床边应备气管切开包,准备好吸引器,并给予持续低流量吸氧。

  124尿量:留置尿管以观察每小时尿量,尿量的多少直接反应补液量是否充足、休克是否纠正,反应肾功能。是观察休克程度的1个比较简单可靠的指标。当尿量减少,并己排除尿管因素,应报告医生,然后调整输液速度。当血容量补足,仍长时间少尿,往往是肾功能衰竭的表现,所以大面积烧伤病人,一般都要求留置尿管,以观察尿量、尿比重和尿pH值,要求每小时测量1次,成人尿量要求每小时多于30ml,儿童尿量每小时多于20ml。

  125补液的护理:(1)补液的途径:口服补液和静脉补液。口服补液:对于成人浅度烧伤并且烧伤面积在15%以下,非头面部的烧伤,小儿浅度烧伤并且面积在10%以下,可采用此法。静脉补液:补液的种类有以下几种:胶体:包括血浆、全血、右旋糖酐及血浆代用品;晶体:包括09%氯化钠溶液以及含盐液体;水分:葡萄糖液。(2)静脉补液的护理:严格遵守无菌操作,连续输液者一般每24小时更换输液器1次,每次输完血后,也应换输液器。口服补液的护理:口服含Na-饮料,因为白开水可加重体液的低渗,使口渴加重,进而造成急性胃扩张。口服要少量多次地进行,当发生恶心呕吐时,则改用静脉补液。

  126严密观察,准确记录:做好出入量记录,从受伤时起,在伤后48小时内,分别做第一、第二个24小时总结,并且其中每8小时分别总结1次,计算出胶体、晶体及水分的输入量,包括口服液入量。出量包括:尿量、呕吐量、大便量及胃肠减压排出量。

  127体温、脉搏、呼吸:这3项生命体征应每2小时测试1次,并记录。血压也应定时测量。

  2创面的护理

  21包扎疗法的护理

  211适应证:适用于四肢烧伤及手术的供皮区,小儿躁动不合作,以及寒冷季节室内无条件暴露者,此方法也便于转送及护理。

  212护理:抬高包扎肢体,便于静脉及淋巴的回流,减轻水肿,同时注意观察肢端血液循环,如包扎过紧可出现肢端青紫、发凉、麻木或疼痛等症状,应及时报告医生。保护外敷料清洁及整齐、干燥。包扎的外敷料外面,禁用塑料布或橡皮布包盖,以免影响水分的蒸发,使创面潮湿,增加感染机会。在大腿根部敷料的外面,可加盖1层油纱,以免被大小便污染并于污染后可随时更换。当有渗出时,应及时在渗湿的敷料外加盖无菌敷料包扎,渗出过多时应更换外敷料。炎热夏季应注意观察,予防中暑。如果病人出现高热,患处有跳痛及渗出有臭味时,应通知医生检查创面。

  213定时更换体位,防止包扎部位长时间受压,潮湿引起感染。

  22暴露疗法的护理

  221适应证:适用于头、面、颈及会阴部的烧伤,或入院较晚己发生感染的创面和大面积烧伤的病人。

  222护理:凡接触创面的用物必须是无菌的。室内保持一定的温度。一般要求在28℃~32℃。为促进创面干燥,可使用热风机,创面要定时涂药,定时翻身,可使用翻身床。

  保持创面周围健康皮肤的清洁。己结痂的创面,应防止过度活动,以免痂皮破裂出血引起感染。发现痂下积脓时,应及时剪开清理,并用油纱保护剪痂的创面,以半暴露。

  23半暴露疗法:用少量的油纱或其它敷料,根据创面大小及形状剪下,使紧贴于创面上,形成干痂。对新贴不久的纱布,应保持不使之移动,尽量避免受压。经常检查敷料下是否积脓潮湿,有分泌物时及时剪开清理,勿需全部揭去,以免破坏未感染部位的上皮生长。对植皮区发现皮片下有积血、积脓时勿压挤,应剪开引流。

  3特殊部位烧伤的护理

  特殊部位包括:头、面、呼吸道、手、会阴。

  31头面部烧伤病人的护理:头面部经常暴露在外面,遇到情况很容易烧伤,由于颜面部血管淋巴分布丰富,皮下组织松弛,烧伤后反应强烈,早期常发生高热,引起脑水肿、休克及反应性胃扩张。局部水肿的程度也比其它部位的显著,水肿在24小时内逐渐加重,48小时最严重。

  311护理:头面部烧伤一般都采用暴露疗法,初期处理时,必须剃除毛发,如果有渗出液与头发粘在一起时,可以先用温水把头发浸湿、剪短、清洁、剃除。

  312眼部的护理:如果眼结膜或角膜有烧伤时,要用大量的眼药膏涂在眼内,如果眼睑不能闭合,可用油纱覆盖在眼上,以防止角膜干燥并继发溃疡。在烧伤早期往往由于面部水肿而影响眼睑睁开,致使眼内分泌物引流不畅,创面的感染也可引起眼结膜和角膜继发感染,所以我们应注意保持眼部的清洁,及时清理分泌物,每天用眼药水点眼,或用眼药膏涂在眼内,每日3~4次。俯卧时应防止眼部受压。

  313耳部的护理:外耳皮肤较薄,皮下组织少,耳软骨膜神经丰富,所以,如果耳部感染出现耳软骨炎时,可造成极大的痛苦。耳部凹凸不平,易存污垢,如果护理不当易造成感染。因此,耳部烧伤后应注意保持干燥,有渗出时及时擦去。同时要防止受压,侧卧时,可以使用棉圈、海绵垫等将耳悬空。

  314鼻腔护理:深度的头面部烧伤,可因严重水肿而使呼吸、吞咽发生困难,这时往往需要通过鼻腔用鼻管给予吸氧或下胃管给予药物、饮食,所以鼻腔保持通畅很重要。及时清理鼻腔内分泌物及干痂,可以涂些石蜡油,有鼻粘膜感染时,可用抗生素滴鼻。鼻腔深度烧伤者,当创面愈合后,要防止鼻腔挛缩狭窄,可用塑料管插入鼻腔内。

  315口腔护理:烧伤早期由于渗出而致颜面水肿,使上下唇外翻,成鱼口状,使口腔粘膜经常暴露在空气中,这样可造成粘膜的干燥,并使分泌物流出,所以可用湿纱布覆盖在口腔上,保持粘膜的湿润。当口腔粘膜有烧伤时,进食有困难,可给流食,用吸管让病人自己吸取,或用注射器接上软管给病人往口内注射。喂饭时要注意防止食物残渣污染创面,囗腔周围可垫油纱或纱布。饭后用生理盐水棉球擦洗口腔内及周围创面。当口腔粘膜有溃疡时,可涂1%龙胆紫。口唇周围创面结痂干燥时,可涂无菌石蜡油,使痂皮软化,防止干裂出血。面部植皮手术的病人,应在手术前放置鼻饲管,以免术后因吞咽咀嚼食物而影响皮片的生长。

  32吸入性损伤的护理:吸入性损伤是烧伤中一个很严重的问题,有时早期症状不明显,而是逐渐出现和加剧,当面颈部有深度烧伤时,绝大部分病人也伴有吸入性损伤。当有吸入性损伤时,可见到病人的鼻毛烧焦,说话声音嘶哑,口腔粘膜发白,呼吸困难等,尤其是烧伤后的24~48小时,渗出的高峰期,极易造成呼吸道梗阻。所以我们要严密观察病人的呼吸情况,每2小时测1次呼吸,并给予鼻管吸氧,及时清理鼻腔内分泌物,保持鼻腔通畅。

  对于气管切开的病人,应注意以下几点:(1)保持呼吸道通畅:注意做好吸痰工作。因为呼吸道烧伤以后,气管内有大量渗出物,当分泌物、痰液干化时,可阻塞呼吸道。粘膜的脱落也可形成粘膜栓,堵塞呼吸道。所以及时彻底的吸痰,清除呼吸道分泌物,是保证呼吸道通畅的重要措施。(2)吸痰时,导管插入的深度一般不超过外套管的长度。但有时痰液积聚的部位较低,导管须插入较深,远远超过套管的长度,此时操作要很熟练而慎重,每次吸痰要快吸、快拔,以不影响呼吸为原则。(3)每吸1次痰,要换1次吸痰管。(4)为防止损伤和刺激呼吸道,应在插入、拔管过程中停吸,而仅在吸痰时开放吸引力。(5)注意保持呼吸道的湿润,可进行气管内滴水,24小时持续滴入,量约300ml。套管外盖无菌湿纱布数层,保持湿润。

  33手部烧伤的护理:手为人的劳动器官,暴露在外,致伤机会多。手的烧伤约占烧伤部位的50%,在致伤过程中,由于手的自卫动作,手背烧伤较多、较重。

  手部的解剖特点是:手背皮肤薄,皮下脂肪少,深筋膜下为肌腱及骨骼,易造成较重的功能障碍。手掌的皮肤皮质层厚,有较厚的角质层,皮下脂肪多,血管丰富,造成深度烧伤机会少,创面多能自行愈合。

  手部烧伤后,处理是抗感染,促进水肿的消退,保持功能位,早期活动,恢复患者劳动、生活自理能力。

  331早期彻底清创,控制感染,Ⅱ度创面争取一期愈合,无瘢痕,不影响功能。

  采用包扎方法,当外敷料渗出、污染时应及时更换。采用任何方法,都应注意手姿势的功能位。例如:掌指关节应屈曲45°~70°,指间关节伸直,这与一般手的创伤后的功能位是不同的。

  332抬高患肢,利于水肿的消退和疼痛的减轻。

  333鼓励早期活动,在创面基本愈合后,可开始被动活动各关节,每日用38℃的温水浸泡半小时,每日1~2次,有利于水肿的消退。

  34会阴部烧伤的护理:会阴部烧伤,易被大、小便污染,不宜采用敷料包扎方法,多采用暴露疗法。双下肢外展,使会阴部充分暴露,每次便后用生理盐水棉球擦洗局部,或用生理盐水冲洗,保持局部清洁干燥。会阴部深烧伤需要植皮手术时,术前应灌肠,术后口服雅片酊,减少大便次数及污染机会,及时清理皮片间分泌物,便后清洁局部。会阴部愈合过程中,应注意防止臀沟两侧创面的粘连愈合,伤后双下肢充分外展。会阴部烧伤常伴有阴茎及阴囊的严重水肿,特别在俯卧位时,应注意托起,减轻水肿。

  总之烧伤病人的护理是多方面的,也是繁琐的,需要特别的耐心和细心,也需要各方面的知识。

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